Dans le cadre de la promotion de la Couverture Universelle en Santé, ESSENTIEL participe à la création de mutuelles de santé communautaires et accompagne des centres de santé. Pour ce faire, l’association s’appuie sur une profession à la jonction de ces 2 dispositifs : la médecine-conseil.
Cette profession est encore peu développée au sein des pays où ESSENTIEL mène son action avec ses partenaires en faveur de la santé pour tous. En Guinée et au Bénin, cela représente pourtant une innovation sociale garante des soins et traitements prodigués et de leur qualité.
Qu’est-ce qu’un médecin-conseil ?
Le médecin-conseil, pourtant peu connu, a une position centrale dans le bon fonctionnement des systèmes de mutuelles.
Il agit comme un intermédiaire entre les patients, les centres de santé conventionnés et les mutuelles de santé. Concrètement, le médecin-conseil :
- S’assure de la qualité des soins prodigués, et intervient en cas de plaintes contre les centres de santé ou les médecins.
- Effectue des missions de contrôle et de vérification, aussi bien sur la cohérence des soins et des ordonnances que sur la traçabilité des remboursements aux soins, et permet ainsi de valider le remboursement complémentaire des soins par la mutuelle.
- Forme les prestataires et les bénéficiaires aux pratiques spécifiques du fonctionnement de la mutualité (remplir des fiches de soins, faire une demande de prestation…)
Le médecin-conseil est mandaté pour valider la teneur des prestations facturées. Sa validation va permettre de débloquer le paiement complémentaire des frais de santé par la Mutuelle. Il réalise un contrôle sur les paiements et s’assure de la traçabilité des remboursements des soins. Il vérifie également la qualité et la pertinence des soins prodigués aux malades (validité des protocoles de soins apportés et des ordonnances) et apporte son expertise en cas de plaintes de la part des malades, mais n’effectue pas de second diagnostic.
C’est ainsi un garant de la satisfaction des personnes couvertes par la mutuelle et, par là même, un garant de la pérennité des activités mutualistes. Son rôle est donc essentiel au sein des mutuelles.
Le médecin-conseil est-il un vrai médecin ?
Bien que le médecin-conseil n’ait pas le rôle habituel que l’on attribue aux médecins (diagnostic, soins…) il n’en est pas moins un médecin ordinaire qui doit être diplômé en médecine et praticien. En parallèle de cela, il doit développer des compétences en termes de communication, d’écoute, d’analyse, de fonctionnement communautaire…
Pour être le plus juste possible, il doit fournir une analyse attentive et minutieuse.
La médecine-conseil dans les projets développés par ESSENTIEL
Au Bénin
Depuis 2015 ESSENTIEL s’est engagée au Bénin. En partenariat avec France Bénin Vendée et l’ADMAB (Association pour le développement des mutuelles agricoles au Bénin), ESSENTIEL a réalisé une étude sur le fonctionnement et la capacité de développement des mutuelles de santé au Bénin. Elle accompagne ensuite ces partenaires dans la création et le suivi des mutuelles de santé.
Dans le cadre de ce projet, l’un des objectifs d’ESSENTIEL et de ses partenaires – soutenus par l’AFD – vise à implanter la profession de médecin-conseil encore très peu présente au Bénin alors qu’elle représente pourtant une importante innovation sociale, et est essentielle au sein des mutuelles.
En Guinée
En Guinée, avec Santé Pour Tous, la profession de médecin-conseil s’est déjà bien implantée, en adéquation avec le développement conséquent de la couverture universelle de santé dans le pays. La profession de médecin-conseil, au cœur du fonctionnement des mutuelles, s’intègre dans la mise en place du projet, qui vise à accompagner la création de mutuelles de santé communautaires et à appuyer la structuration et le renforcement des mouvements mutualistes déjà existants.
De plus, le second objectif du programme Santé Pour Tous 2016-2019 est, entre autres, l’amélioration de la qualité des soins, à laquelle la pratique de la médecin-conseil participe grandement.
